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Chirurgien-dentiste ou chirurgienne-dentiste
Veuillez remplir ce formulaire pour demander soit la révision des factures (mode de rémunération à l’acte), soit la révision ou l’annulation des demandes de paiement ou de remboursement (autres modes de rémunération que celui à l'acte).
Mode de rémunération à l'acte
Pour la facturation à l'acte, vous devez modifier ou annuler une facture dans un délai prescrit en utilisant le service en ligne FacturActe ou un logiciel de facturation. Pour plus de détails, consultez la page Modification et annulation d’une facture ou demande de révision (acte).
Autres modes de rémunération que celui à l’acte
Pour plus de détails, consultez la page Refacturation, révision ou annulation (autres modes de rémunération que l’acte).
Important
Assurez-vous d’indiquer les renseignements sur le demandeur (dispensateur ou mandataire) (section 3 du formulaire) et de joindre les documents requis. Nous vous retournerons toute demande incomplète.
Formulaire de révision ou d’annulation (1549) dynamique à remplir, à imprimer et à nous transmettre (uniquement les pages remplies)
Instructions pour remplir le formulaire Demande de révision ou d’annulation (1549)
Lorsque nous vous transmettons une demande de renseignements ou une lettre explicative en lien avec votre demande de révision, vous les recevez dans votre messagerie sécurisée. Consultez-la donc régulièrement. Pour recevoir des notifications, fournissez-nous votre adresse courriel. Si votre messagerie sécurisée n’est pas active, vous recevrez notre correspondance par la poste.