Chirurgien-dentiste ou chirurgienne-dentiste

Formulaires

Demande de remboursement des mesures incitatives (
TitreContenuSecondaire
3336
)

Veuillez remplir ce formulaire pour :

Demander un remboursement pour du ressourcement, du perfectionnement, un déménagement, une prime d'éloignement ou d'isolement, une sortie ou un déplacement concernant les mesures incitatives;
Obtenir le premier versement de la prime d'éloignement ou d'isolement. Nous effectuerons automatiquement les autres versements payables par la suite.

Chaque type de mesure incitative (ressourcement et perfectionnement, prime d'éloignement ou d'isolement, frais de déménagement, frais de sortie) doit faire l'objet d'une demande de remboursement séparée.

PDF Formulaire dynamique à remplir, à imprimer, à signer et à nous transmettre

Une copie du formulaire doit nous être transmise avec l'original des pièces justificatives, s'il y a lieu, à l’adresse suivante :

Régie de l'assurance maladie du Québec
C. P. 500, succ. Terminus
Québec (Québec) G1K 7B4

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