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Contexte
La Régie de l’assurance maladie du Québec (Régie) administre le régime d’assurance maladie et le régime général d’assurance médicaments : elle informe la population, gère l'admissibilité des personnes, rémunère les professionnels de la santé, assure le paiement des dispensateurs de services et une circulation sécuritaire de l’information et veille aux bonnes pratiques commerciales entre les fabricants, les grossistes, les intermédiaires et les pharmaciens.
Lorsque la Régie est d’avis qu’un professionnel de la santé, un dispensateur de services, un fabricant, un grossiste, un intermédiaire (notamment les chaînes et bannières) ou un tiers contrevient à une loi qu’elle administre, elle peut récupérer les sommes obtenues et appliquer des frais de recouvrement ou d’administration.
À compter du 7 mars 2017, des dispositions de la Loi sur l’assurance maladie (LAM) et de la Loi sur l’assurance médicaments (LAMed) permettent à la Régie d’imposer des sanctions administratives pécuniaires (SAP) à un professionnel de la santé, à un dispensateur de services ou à un tiers qui a réclamé ou obtenu un paiement de la Régie à l’encontre de ces lois ou qui a reçu des avantages non autorisés.
Par ailleurs, de nouvelles dispositions de la LAMed permettent à la Régie d’appliquer des sanctions administratives pécuniaires aux fabricants, aux grossistes et aux intermédiaires pour pratiques commerciales interdites.
Portée du nouveau pouvoir d’imposition de sanctions administratives pécuniaires
Le nouveau pouvoir d’imposition de SAP s’ajoute aux autres moyens dont la Régie dispose pour faire respecter les règles encadrant la rémunération de services, de produits ou de biens couverts par les régimes d’assurance maladie et d’assurance médicaments.
En conséquence, quiconque contrevient aux dispositions pénales prévues à la LAM et à la LAMed demeure sujet aux poursuites et amendes prévues à ces lois. Le cas échéant, aucune décision d’imposer une SAP ne pourra être notifiée lorsqu’un constat d’infraction a été antérieurement signifié en raison d’une même contravention, survenue le même jour et fondée sur les mêmes faits.
Quant aux règles encadrant l’utilisation de la carte d’assurance maladie, prévues à la Loi sur l’assurance maladie, elles demeurent encadrées par les dispositions administratives et pénales aux personnes assurées.
Objectifs du cadre général d’application des SAP
Les objectifs du cadre général d’application des SAP sont principalement les suivants :
- préciser les orientations pour l’application des sanctions;
- énoncer les circonstances pour lesquelles les sanctions sont imposées;
- illustrer les critères pour catégoriser les manquements et déterminer les mesures appropriées afin de s’assurer qu’elles sont justes et proportionnelles à la faute reprochée;
- rendre l’information sur l’application des SAP accessible à tous;
- favoriser l’équité et la cohérence.
Facteurs pris en compte dans la détermination d’imposition de SAP
En présence de manquement aux lois, règlements, ententes ou engagements, les principaux facteurs qui peuvent être pris en compte pour déterminer l’application d’une SAP sont notamment, mais non limitativement :
- la nature de l’irrégularité, de la faute ou du manquement;
- le caractère répétitif;
- le caractère cumulatif;
- l’historique de demandes de paiement du professionnel de la santé, du dispensateur de services ou du tiers;
- tout autre élément contextuel au dossier.
Les pourcentages de SAP applicables sont fixés par la loi ou les règlements. Ils sont de l’ordre de 10 ou de 15 %, selon la nature du manquement.
TABLEAU ILLUSTRATIF D’IMPOSITION DE SAP
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Irrégularité, faute ou manquement reproché |
SAP applicable
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Classification
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Cas d’espèce
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10 %
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15 %
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Non conforme aux lois, règlements ou ententes
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- Facturation inappropriée d’un code d’acte ou de service
- Remplacement d’aide non justifié
- Dispensation d’une aide non admissible
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√
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Non fourni, non assuré, faussement décrit
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- Fausse description dans la facturation
- Facturation d’un service non rendu
- Facturation d’un produit ou d’un bien non fourni
- Facturation sans avoir obtenu l’ordonnance ou sur ordonnance non valide
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√
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Paiement obtenu d’une personne assurée à l’encontre de la LAM
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- Facturation accessoire à un service à une personne assurée
- Facturation d’un forfait
- Facturation de frais procurant un accès privilégié
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√
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Non requis au point de vue médical, optométrique, dentaire ou pharmaceutique
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- Facturation d’un service non requis
- Facturation d’un service rendu plus fréquemment que nécessaire
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√
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| Avantage non autorisé et/ou pratique commerciale interdite
Voir les articles 80.2 paragraphe 6, 80.3 et 80.4 de la Loi sur l’assurance médicaments. |
- Avantage non autorisé reçu, directement ou indirectement, d’un fabricant
- Avantage consenti non autorisé
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√
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Un référentiel, exposant d'autres cas d'imposition de SAP, est disponible en complément du tableau ci-haut et en soutien au présent cadre général d’application.
Calcul de la SAP
Quant au calcul de la SAP, il s’effectue sur le montant indu.
Exemples de calcul :
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Montant en cause
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Montant conforme
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Montant indu
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Calcul de la SAP
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Exemple SAP 10 %
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1 000 $
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750 $
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250 $
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250 $ x 10 % = 25 $
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Exemple SAP 15 %
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4 500 $
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0 $
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4 500 $
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4 500 $ x 15 % = 675 $
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Processus d’imposition de SAP
- La Régie avise par écrit de l’irrégularité, de la faute, du manquement ou de l’acte reproché et de la SAP pouvant lui être imposée.
- Le professionnel de la santé, le dispensateur de services, le fabricant, le grossiste, l’intermédiaire ou le tiers dispose d’au moins 30 jours pour présenter ses observations.
- À l’expiration du délai imparti et suivant l’appréciation des observations reçues, la Régie notifie sa décision motivée.
- Celui qui veut se pourvoir d’une décision rendue par la Régie dispose des recours suivants :
- Le professionnel de la santé, en cas de décision fondée sur :
- non-conformité aux ententes ou aux règlements : les différends sont tranchés par le conseil d’arbitrage. Le professionnel de la santé doit se pourvoir dans les 6 mois de la notification de la décision de la Régie,
- service non assuré, non fourni ou faussement décrit : devant la Cour supérieure ou la Cour du Québec. Le professionnel de la santé doit se pourvoir dans les 60 jours de la réception de la décision de la Régie,
- service non médicalement requis : devant le Tribunal administratif du Québec. Le professionnel de la santé doit se pourvoir dans les 60 jours de la réception de la décision de la Régie,
- réception d’un paiement d’une personne assurée à l’encontre de la LAM : devant la Cour supérieure ou la Cour du Québec dans les 60 jours de la notification de la décision de la Régie;
- Le dispensateur de services dispose de 60 jours de la notification de la décision de la Régie pour contester au Tribunal administratif du Québec (TAQ);
- Le fabricant, le grossiste, l’intermédiaire ou le tiers dispose de 60 jours de la réception de la décision de la Régie pour contester à la Cour supérieure ou la Cour du Québec.
Dans tous les cas, il appartient à celui qui conteste de prouver que la décision de la Régie est non fondée.
Caractère public des décisions rendues en matière de SAP
Conformément à l’article 22.6 de la LAM, la Régie peut diffuser publiquement les décisions rendues en matière de SAP (art. 22.0.1, 22.2, 38.3 et 50 de la LAM), puisque les renseignements contenus dans une décision ont un caractère public, à l’exception des renseignements concernant une personne qui n’est pas visée par une telle décision.
Voir aussi