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Établissement du réseau de la santé (exemples : hôpital, CLSC)
Ce formulaire est utilisé pour obtenir l'approbation préalable de la province ou du territoire d'origine de la personne requérant des traitement de chimiothérapie à l'extérieur de sa province ou de son territoire d'origine dont le coût est supérieur à 5 000 $.
L'établissement doit imprimer, remplir et transmettre le formulaire à la personne-ressource de la province ou du territoire concerné, comme indiqué à la section 6.4 du manuel des Ententes interprovinciales en assurance santé.
Formulaire à imprimer, à remplir et à transmettre à la RAMQ
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