Médecin omnipraticien ou omnipraticienne

Formulaires

Demande de remboursement des mesures incitatives (
TitreContenuSecondaire
3336
)

Veuillez remplir ce formulaire pour :

nous demander un remboursement pour de la formation et des frais de séjour de formation, un déménagement, une sortie ou un déplacement autorisé selon l'annexe XII;
obtenir le premier versement de la prime d'éloignement ou d'isolement. Nous effectuerons automatiquement les autres versements payables par la suite;
nous demander des frais de déplacement et l'allocation forfaitaire pour la compensation des frais de séjour pour de la formation continue reliée aux activités en GMF-U (EP 42 – Médecin enseignant);
nous demander des frais de déplacement et l'allocation forfaitaire pour la compensation des frais de séjour pour la formation en accès adapté (Lettre d'entente n^o 249);
nous demander des frais de déplacement et l'allocation forfaitaire pour la compensation des frais de séjour pour la formation se rapportant à l'utilisation d'un dossier médical électronique (DMÉ) (Lettre d'entente n^o 335).

Pour les demandes de frais de déplacement et d'allocation forfaitaire, veuillez indiquer la raison de votre demande dans la section Renseignements complémentaires du formulaire :

formation continue reliée aux activités en GMF-U;
ateliers du programme de formation en accès adapté selon la Lettre d'entente n^o 249;
formation se rapportant à l'utilisation d'un dossier médical électronique (DMÉ) selon la Lettre d'entente n^o 335.

Chaque type de mesure incitative doit faire l'objet d'une demande de remboursement séparée.

Pour remplir le formulaire, consultez le Guide de facturation – Mesures incitatives et programme de formation continue.

PDF Formulaire dynamique à remplir, à imprimer, à signer et à nous transmettre

Une copie du formulaire doit nous être transmise avec l'original des pièces justificatives, s'il y a lieu, à l’adresse suivante :

Régie de l'assurance maladie du Québec
C. P. 500, succ. Terminus
Québec (Québec) G1K 7B4

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