Médecin omnipraticien ou omnipraticienne

Formulaires

Rétablissement d’une inscription auprès d’un médecin de famille – Entente particulière relative aux services de médecine de famille, de prise en charge et de suivi de la clientèle (
TitreContenuSecondaire
4055
)

Ce formulaire est utilisé pour rétablir l'inscription d'un patient qui a été inscrit auprès d'un autre médecin alors que vous avez continué à en assurer le suivi.

PDF Formulaire à imprimer, à remplir, à faire signer par votre patient, à transmettre à la Régie et à conserver dans le dossier du patient

PDF Version anglaise - Formulaire 4059

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