Veuillez ne plus remplir ce formulaire : il n’est plus mis à jour.
Pour nous demander d’exempter votre patient de payer le prix maximum payable, utilisez le service en ligne Patient et médicaments d’exception. Dans votre formulaire de demande d’autorisation, vous trouverez la partie à remplir dans l’onglet Exemption du prix maximum payable (PMP), dans la section Médicament.
Puis-je encore utiliser le formulaire?
Si vous n’êtes pas en mesure d’utiliser notre service en ligne, vous pouvez encore remplir ce formulaire et nous le transmettre. Toutefois, pour nous permettre de le traiter, vous pourriez devoir répondre à notre demande de renseignements. Si tel est le cas, prévoyez un délai supplémentaire dans le traitement de votre demande.
Conditions d’utilisation
Pour remplir ce formulaire dans notre service en ligne, vous devez être le médecin traitant du patient pour qui vous nous demandez une exemption. Quant à votre patient, il doit respecter les conditions suivantes :
- il ne peut pas prendre un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), sauf si ce dernier est dissous;
- il est dans l’une des situations suivantes :
- il est atteint d’une dysphagie grave,
- il a une sonde nasogastrique,
- il a une sonde gastrojéjunale.