Rôle de la Régie
En vertu de la Loi sur l’assurance maladie (RLRQ, chapitre A-29), la Régie est tenue de vérifier périodiquement, par voie d’échantillonnage, les biens et
les services assurés dont elle assume le coût. Les biens et services assurés sont déterminés par règlements, décrets ou accords. Ces biens et ces services
incluent notamment les aides, les composants, les compléments et les autres équipements assurés, ainsi que les ajustements et les réparations.
La Régie doit donc veiller à ce que les biens attribués aux personnes assurées de même que les coûts qui lui sont facturés soient conformes aux exigences
légales et réglementaires.
Périodes de vérification
Validations automatisées
La Régie reçoit annuellement quelque 370 000 demandes de paiement provenant des dispensateurs
Le mot dispensateur désigne tout établissement, laboratoire, distributeur ou audioprothésiste membre de l’Ordre des audioprothésistes du Québec, qui fournit un bien ou un service assuré visé aux cinquième, sixième et septième alinéas de l’article 3 de la Loi sur l’assurance maladie (RLRQ, chapitre A-29).. Ces demandes sont prises en charge par un service
informatisé de facturation, le service en ligne des aides techniques (SELAT). Outre les validations faites par ce système, la Régie effectue périodiquement
des vérifications de conformité.
Vérifications avant le paiement au dispensateur
La Régie peut vérifier la facturation avant le paiement au dispensateur. La conformité du service rendu et de la facturation afférente sont examinés afin
de déterminer si la demande de paiement peut être payée en vertu des exigences légales et réglementaires.
Vérifications après le paiement au dispensateur
La Régie a aussi la possibilité de vérifier la conformité après le paiement au dispensateur. Les vérifications peuvent avoir lieu plusieurs mois après la
facturation et après l’acceptation du paiement par le SELAT.
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Processus de vérification
Une vérification peut viser en tout temps tout dispensateur qui :
- exerce sa profession dans le cadre d’un programme administré par la Régie;
- facture des biens et des services à la Régie en vertu de ce programme.
Méthodes de vérification :
- l’échantillonnage à des fins de vérifications générales ou spécifiques;
- l’analyse d’irrégularités à des fins d’enquête.
Moyens utilisés :
- la vérification de pièces justificatives;
- la vérification de services rendus;
- l’inspection des biens.
Les vérifications générales et spécifiques
Les vérifications générales s’effectuent sur un échantillon de demandes de paiement, sélectionnées de manière aléatoire et, notamment, au prorata du volume
de facturation.
Selon le résultat des vérifications générales, la Régie peut entreprendre des vérifications spécifiques :
- après que la Régie ait constaté des erreurs de facturation au moment d’une vérification des demandes de paiement d’un dispensateur;
- à la suite d’un sondage réalisé auprès des personnes assurées;
- lorsqu’un dispensateur présente un profil de facturation atypique par rapport à celui de ses pairs;
- à la suite d’une dénonciation ou d’une plainte.
L’enquête
L’enquête consiste à analyser une situation irrégulière. Elle peut être instaurée à la suite d’une dénonciation, d’une plainte ou de toute situation jugée
anormale par la Régie. Au besoin, la Régie peut se rendre au lieu d’exercice du dispensateur.
Le besoin d’une enquête est déterminé par la Régie, au moment où elle le juge opportun.
Les moyens utilisés
La vérification de pièces justificatives
Il s’agit d’une vérification, habituellement effectuée à distance, de pièces justificatives conservées dans les dossiers d’un dispensateur autorisé et
transmises à la Régie lors d’un contrôle.
La Régie demande au dispensateur de lui fournir des documents tels l’ordonnance médicale, les formulaires d’évaluation, les devis techniques ou toute
attestation pertinente. Ces documents doivent être conservés au dossier de la personne assurée en vertu du
Règlement sur les conditions de dispensation et de paiement de certains biens et services assurés ou de l'Entente du Programme relatif aux bandages et aux vêtements de compression nécessaires au traitement du lymphoedème. La présence et la justesse des renseignements requis constituent les principaux éléments contrôlés. La vérification de pièces justificatives peut se faire
au lieu d’exercice du dispensateur, si nécessaire.
La vérification de services rendus
La vérification de services rendus se réalise auprès d’une personne assurée pour vérifier l’adéquation entre le bien ou le service rendu et ce qui est
facturé à la Régie et assuré par le programme.
Un échantillon de demandes de paiement est sélectionné de manière aléatoire, à partir de paramètres préétablis. La Régie communique avec la personne
assurée pour obtenir de l’information sur le bien ou le service fourni par le dispensateur.
L’inspection
Au besoin, avec le consentement de la personne assurée, la Régie peut se rendre à son domicile pour photographier le bien reçu. Afin de compléter le
dossier, la Régie demande au dispensateur une copie des pièces justificatives associées à la demande de paiement. L’ensemble du dossier est ensuite analysé
pour déterminer si l’appareil ou le service rendu est conforme.
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Éléments vérifiés
La Régie peut détecter la non-conformité quant aux documents constituant le dossier d’une personne assurée ou quant aux biens et aux services rendus à une
personne assurée.
La non-conformité documentaire
Le dispensateur a l’obligation de constituer un dossier pour chaque personne assurée à qui il fournit des biens ou des services. Ce dossier doit contenir
les pièces justificatives dûment remplies et exigées en vertu des lois, des règlements, des décrets, accords et ententes en vigueur.
Une pièce justificative requise mais absente, illisible, erronée, incomplète ou non valide constitue une non-conformité documentaire.
Quelques exemples :
- La Régie demande un formulaire à un dispensateur, mais ce dernier ne le lui transmet pas. La pièce justificative est absente.
- La Régie demande une pièce justificative dans un délai donné, mais le dispensateur ne respecte pas ce délai. La pièce justificative est absente.
- La Régie demande un formulaire à un dispensateur, mais les dates de service et de facturation ne concordent pas. La pièce justificative est erronée.
- La Régie demande un formulaire devant être dûment rempli et signé par la personne assurée ou par le dispensateur, mais la signature n’apparaît pas. La
pièce justificative est incomplète.
- L’ordonnance médicale, transmise par le dispensateur, excède le délai prévu par règlement. L’ordonnance est non valide.
Important :
La non-conformité de l’une des pièces justificatives requises entraîne la non-conformité de l’ensemble de la demande de paiement qui devient alors non
payable.
Toute réparation ou tout ajout subséquent à une aide dont le paiement a été refusé sera également refusé.
La non-conformité des biens et services
La non-conformité des biens et services est toujours établie en fonction des dispositions réglementaires d’admissibilité, d’attribution et de facturation
des programmes.
Les vérifications effectuées par le personnel de la Régie permettent de déceler des biens ou des services non conformes quant à :
- l’admissibilité des personnes assurées et la couverture des programmes;
- l’ordonnance médicale;
- la facturation des biens et services.
Admissibilité et couverture des programmes
Les règlements des différents programmes précisent l’admissibilité des personnes assurées. De même, ils mentionnent les biens et services assurés, énumérés
au Tarif. Les vérifications permettent d’établir la non-conformité en fonction de ces éléments.
Quelques exemples :
- Un dispensateur facture à la Régie un bien fourni à une personne assurée admissible à un programme d’un autre organisme gouvernemental. La personne
assurée n’est pas admissible au programme de la Régie.
- Un dispensateur fournit un bien pour une activité occasionnelle, comme une activité sportive, mais ce bien n’est pas assuré en vertu de la
réglementation. Le bien n’est pas assuré par le programme.
- Le dispensateur a livré un bien non assuré et a utilisé un code de bien assuré pour permettre de le facturer. Puisque le bien ne correspond pas aux biens
énumérés au Tarif, il n’est pas assuré par le programme.
- Lors d’une vérification, la Régie constate que le bien fourni à une personne assurée et facturé à la Régie ne correspond pas à la définition qui en est
faite au Tarif. Le bien n’est pas assuré par le programme.
- Un dispensateur effectue une réparation attribuable à une défectuosité en période de garantie et facture à la Régie, et non au fournisseur, les pièces
utilisées pour la réparation. Les pièces ne sont pas assurées par le programme en période de garantie.
Ordonnance médicale
Les biens ou les services fournis par le dispensateur ne respectent pas les prescriptions de l’ordonnance médicale.
Quelques exemples :
- Un dispensateur a fourni à une personne assurée un bien autre que celui qui est prescrit sur l’ordonnance médicale.
-
Un dispensateur a fourni à une personne assurée un bien qui n’était pas requis selon l’ordonnance médicale.
Facturation des biens et services
Les biens ou les services fournis par le dispensateur ne correspondent pas aux biens ou aux services facturés à la Régie.
Quelques exemples :
- Lors d’une vérification, la Régie constate que le bien fourni à une personne assurée, quoique conforme à l’ordonnance médicale, ne correspond pas au bien
facturé.
- Lors d’une vérification, la Régie constate que le bien fourni à une personne assurée est un appareil préfabriqué, mais le dispensateur a facturé un
appareil fait sur mesure.
- Un dispensateur facture à la Régie un composant pour un bien. Ce bien a été livré à la personne assurée, mais pas le composant.
- Un dispensateur livre deux composants à une personne assurée pour une aide qu’elle possède. Le dispensateur facture deux unités, mais ces composants
doivent être facturés par paire. Le nombre d’unités facturé est donc non conforme.
Important :
Une demande de paiement non conforme est non payable.
Toute réparation ou tout ajout subséquent à une aide dont le paiement a été refusé sera également refusé.
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Renseignements supplémentaires
Si vous avez besoin de renseignements supplémentaires, nous vous invitons à communiquer avec la Régie par courriel à l’adresse suivante :