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Vérification des services facturés à la RAMQ
Éléments déclencheurs des vérifications
Une vérification de la facturation peut être effectuée en tout temps auprès de tout professionnel de la santé qui :
- exerce sa profession dans le cadre du régime d’assurance maladie du Québec;
- facture ses services à la RAMQ en vertu d’une entente.
Une vérification peut notamment être déclenchée :
- à la suite de sondages postaux ou téléphoniques faits régulièrement auprès des personnes assurées. La RAMQ est tenue de vérifier périodiquement si les services qu'elle a payés ont effectivement été fournis;
- après qu’un employé de la RAMQ a constaté des anomalies de facturation au moment de l’appréciation des demandes de paiement d’un professionnel;
- après qu’un employé de la RAMQ a constaté des écarts de facturation Exemples d’écart de facturation :
- un nombre moyen de services plus élevé par patient;
- une facturation annuelle moyenne plus importante par patient;
- une utilisation plus fréquente que la moyenne de certains codes d’acte ou codes de services;
- une hausse inexpliquée de la rémunération d’un professionnel.
à la suite d’une requête informatique permettant de comparer le profil de facturation d’un professionnel à celui de ses confrères ou par rapport à lui-même;
- à la suite d’une dénonciation ou d’une plainte.
Le fait qu’un professionnel soit rémunéré régulièrement pour la facturation qu’il a transmise ne signifie pas que la RAMQ approuve sa méthode de facturation ou qu’il respecte les modalités de facturation applicables.
Une vérification permet de déceler les services :
- Non conformes
Les services ont été fournis par le professionnel de la santé et consignés au dossier, mais ils ne sont pas fournis conformément à l’entente. La non-conformité peut provenir notamment :
- de l’endroit où ils ont été fournis;
- du temps nécessaire pour les fournir;
- du nombre d’unités facturées;
- de l’utilisation des modificateurs, etc.