Le formulaire 4096 est utilisé pour inscrire un patient auprès d'un médecin de famille. Pour plus de détails, consultez la rubrique Inscription de la clientèle.
Lors de l’inscription, vous devez remettre au patient le document Inscription auprès d'un médecin de famille (4107) et, le cas échéant, le document Renseignements sur les groupes de médecine de famille (4095) si vous êtes affilié à un groupe de médecine de famille (GMF).
Le formulaire 4096 rempli et signé doit être conservé dans le dossier de votre patient. Une copie du formulaire doit être remise au patient.
Les données d’inscription doivent être transmises à la RAMQ par le médecin de famille, qu’il soit affilié ou non à un GMF, en utilisant le service en ligne Inscription de la clientèle des professionnels de la santé ou un logiciel d’inscription reconnu.
Formulaire 4096 à imprimer, à remplir, à signer et à conserver dans le dossier de votre patient
Version anglaise – Formulaire 4101
Formulaire de consentement au partage et à la communication des renseignements de l'usager
Vous pouvez également faire remplir le Formulaire de consentement au partage et à la communication des renseignements de l'usager (AH-888 DT 9000) lors de la visite de prise en charge de votre patient et en conserver une copie signée à son dossier.
Lorsqu'un médecin modifie le lieu de suivi de sa clientèle pour un site d'un autre GMF ou pour un établissement hors GMF, le patient doit signer à nouveau le formulaire de consentement.
Formulaire AH-888 DT 9000 à imprimer, à remplir, à signer et à conserver dans le dossier de votre patient
Version anglaise – Formulaire AH-888 DT-9298