Ce formulaire est utilisé par un groupe concerté de médecins pour adhérer à la Lettre d'entente no 327 dans le but d'assurer la garde en disponibilité, la prise en charge globale et la continuité des services auprès des personnes hébergées dans un centre d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD). Il est également utilisé pour mettre fin à l’adhésion d'un groupe à la Lettre d'entente no 327. Le responsable de l'établissement, avec l’accord des médecins, doit transmettre ce formulaire au comité paritaire.
Il est également utilisé par le médecin responsable du groupe concerté pour informer la RAMQ :
- de tout départ et toute arrivée de médecin faisant partie du groupe concerté;
- d’un changement de médecin responsable;
- de l’ajout d’un médecin remplaçant à un groupe concerté existant.
Ce formulaire peut aussi être rempli par un médecin qui ne fait pas partie d’un tel groupe mais qui s’engage à assurer seul la prestation continue de services médicaux auprès de l’ensemble des personnes hébergées dans une installation d’un établissement ayant la mission d’un CHSLD. Il doit le transmettre au comité paritaire. En cas d’absence, ce médecin doit remplir le formulaire 4413 pour informer la RAMQ du nom de son remplaçant.
D’un groupe concerté à un médecin seul, ou l’inverse
Ce formulaire doit aussi être rempli dans les situations suivantes :
- des médecins quittent un groupe concerté, l’engagement devenant celui d’un seul médecin;
- des médecins se joignent à un médecin déjà engagé seul pour former un groupe concerté.
Dans ces situations, le demandeur doit remplir la section 1 et cocher la case appropriée. Il doit alors transmettre sa demande au comité paritaire.
Formulaire à remplir, à imprimer et à transmettre aux coordonnées indiquées sur le formulaire