Médicaments d'exception
Indications reconnues pour paiement
La mesure des médicaments d'exception permet à l’ensemble de
la population d’obtenir la couverture de certains médicaments si ces
derniers sont utilisés dans le respect des indications reconnues pour
leur paiement par l’INESSS.
Pour chacun des médicaments d’exception, les indications reconnues pour leur
paiement sont regroupées dans l'annexe IV de la Liste
des médicaments. La mise à
jour périodique de la Liste des médicaments par le ministre peut donner lieu à des
ajouts et des retraits de médicaments d’exception ou à des modifications
aux indications reconnues pour leur paiement.
Pour obtenir le remboursement d’un médicament d’exception, une
personne assurée doit obtenir une autorisation préalable de la RAMQ.
Pour ce faire, une demande d’autorisation de paiement doit être soumise
par un prescripteur autorisé.
Afin de faciliter la tâche aux prescripteurs dans cette démarche,
la RAMQ a mis en place les outils suivants :
Actions répréhensibles : Certaines actions sont considérées comme répréhensibles en vertu de l'article 82 de la Loi sur l'assurance médicaments
, et le prescripteur autorisé qui commet ces actions pourrait s'exposer à une amende. Voici des exemples d'actions répréhensibles :
- utiliser un code de médicament d'exception ne correspondant pas à la condition médicale réelle du patient;
- fournir un renseignement faux ou inexact (y compris la modification d'un renseignement déjà fourni, comme un diagnostic) afin qu'un médicament soit remboursé à une personne assurée dans le cadre de la mesure des médicaments d'exception.
Pour plus de détails, consultez la rubrique Transmission de renseignements faux ou inexacts – Sanctions possibles.
Recours lors d'un refus
La RAMQ peut rendre une décision avec laquelle vous n’êtes
pas d’accord. À la suite du refus d’une demande d’autorisation
dans les mesures des médicaments d’exception ou du patient d’exception,
des recours sont à la disposition des personnes assurées :
- Demande de révision
Si la décision ne satisfait pas la personne assurée, celle-ci peut
en demander la révision dans les 6 mois suivant la date de la décision.
Vous pouvez toutefois présenter cette demande à la place de la personne
assurée. Vous devez alors soumettre une nouvelle demande d’autorisation
mentionnant les nouveaux éléments à considérer.
- Demande au TAQ
Si la décision rendue à la suite de la révision
ne satisfait pas la personne assurée, celle-ci peut s’adresser
par écrit au secrétariat du Tribunal administratif du
Québec dans les 60 jours après la date de la décision
en révision.
Une demande de révision s'effectue à l'aide du formulaire Requête
introductive d'un recours disponible dans les greffes de la Division des
petites créances de la Cour du Québec et les bureaux du Tribunal administratif
du Québec.
Le formulaire est également disponible en
version électronique sur le site Web du Tribunal administratif
du Québec.
Déclaration de services aux citoyens
La RAMQ s’engage à respecter les délais suivants
pour répondre à une demande d’autorisation de médicament
d’exception :
- 1 jour ouvrable pour une demande complète d’un médicament d’exception
considéré comme prioritaire Médicaments d'exception précédés d'une étoile (
)
dans l'annexe IV de la Liste des médicaments et requis de façon prioritaire
- 25 jours ouvrables pour toute autre demande complète de médicament d’exception. Selon la complexité du traitement de la demande, le délai pourrait excéder 25 jours ouvrables. Dans ce cas, la RAMQ vous en informera.
Voir la Déclaration de services