Comité de révision (analyse d'un service non requis)
Quand un pharmacien facture ses services à la Régie, il doit respecter les termes de l’Entente. Il est aussi tenu, en vertu de la Loi sur l’assurance maladie
, de facturer uniquement les services qui sont requis au point de vue pharmaceutique.
Après avoir pris connaissance des dossiers du pharmacien, la Régie peut être d’avis que les services fournis n’étaient pas requis et que, par conséquent, ils ont été fournis plus fréquemment que ce qui était nécessaire ou de façon abusive. Dans ce cas, la Régie informe par écrit le pharmacien que son dossier est soumis au comité de révision (article 47 de la Loi sur l’assurance maladie).
Le rôle du comité de révision est de :
- procéder à sa propre analyse de la situation qui a été soumise par la Régie. Pour ce faire, le comité :
- prend connaissance des documents fournis par la Régie,
- étudie certains dossiers pharmacologiques des patients de la pharmacie,
- peut demander un avis à l’Ordre des pharmaciens du Québec,
- permet au pharmacien de présenter ses observations;
- statuer sur la nécessité des services facturés.
Le comité est indépendant de la Régie. Il est composé de sept membres, dont cinq pairs (article 42 de la Loi sur l’assurance maladie) :
- deux membres choisis dans une liste fournie par l’Ordre des pharmaciens du Québec;
- trois membres sélectionnés dans une liste fournie par l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP);
- un membre avocat inscrit au Barreau du Québec et nommé sur la recommandation de l’Office des professions du Québec;
- un membre fonctionnaire de la Régie, qui n’a pas droit de vote.
À la suite de l’analyse de tous les renseignements reçus, le comité transmet à la Régie sa recommandation :
- payer le montant facturé par le pharmacien, en totalité ou en partie;
- refuser de payer ce montant;
- exiger le remboursement de ce qui a été payé en trop.
Le comité de révision peut fonder sa recommandation sur le fait qu’un écart appréciable est observé, au cours d’une période donnée, entre le profil de pratique du pharmacien à l’étude et ceux de pharmaciens exerçant les mêmes activités dans des conditions ou des régions sociosanitaires semblables.
La Régie doit rendre une décision motivée dans les 30 jours suivant la recommandation qui lui a été transmise par le comité. Elle en informe par écrit le pharmacien concerné de même que son ordre et son association. Elle exige le remboursement des sommes versées en trop, le cas échéant. Elle peut aussi imposer une sanction administrative pécuniaire équivalant à 15 % du montant réclamé ou obtenu. Pour plus de détails, consulter la rubrique Cadre général d’application des sanctions administratives pécuniaires.
Le professionnel qui se croit lésé par la décision de la Régie peut la contester devant le Tribunal administratif du Québec dans un délai de 60 jours (article 50 de la Loi sur l’assurance maladie).
Pour plus de détails sur ce recours, consulter la section Les recours de la présente rubrique.