Analyse détaillée et conséquences pour le pharmacien
Pour comprendre et expliquer la situation observée (erreur ou écart de facturation, dénonciation, plainte, etc.), la Régie réalise une analyse détaillée de la facturation. Celle-ci est effectuée par des pharmaciens employés par la Régie En plus des obligations inhérentes à leur statut d’employés de la fonction publique, les pharmaciens de la Régie doivent respecter le code de déontologie de leur profession. Ils conduisent leurs analyses sans préjugés en faisant preuve d’objectivité, d’impartialité et d’honnêteté dans leurs conclusions. . Leur connaissance du contexte clinique et des ententes en vigueur leur permet de faire cette évaluation. Les observations ou les constats qui découlent de l’analyse permettront à la Régie de déterminer les actions et les décisions qui seront prises dans le dossier du pharmacien.
Les dossiers consultés lors de l’analyse détaillée peuvent concerner des services pour lesquels le pharmacien a été rémunéré dans les 60 derniers mois en cas de services fournis non conformément à l'Entente ou de services non requis au point de vue pharmaceutique, ou dans les 10 dernières années en cas de services qui n'ont pas été fournis, qui ont été faussement décrits ou qui sont non assurés.
La qualité de la pratique et la compétence d’un pharmacien ne sont pas des éléments vérifiés par la Régie dans une démarche d'analyse de la facturation.
Si l’analyse détaillée permet d’expliquer la situation
Le dossier est clos.
Si l'analyse détaillée ne permet pas d'expliquer la situation
1. Collecte de renseignements supplémentaires
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1.1. Demande de renseignements
Afin d'obtenir des renseignements supplémentaires pour analyser la facturation, la Régie transmet une demande de renseignements au pharmacien (selon l'Entente et la Loi sur l'assurance maladie
).
Les documents demandés par la Régie, en lien avec la situation observée, doivent être transmis dans les délais indiqués par la Régie. Par exemple, la Régie pourrait demander au pharmacien de fournir des copies d'ordonnances, des notes cliniques et des copies de factures d'achats.
Les documents transmis sont analysés par un pharmacien de la Régie, qui vérifie la conformité des services facturés avec les exigences de la Loi sur l'assurance maladie.
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1.2. Visite d'inspection
Une visite d'inspection peut notamment être effectuée par la Régie lorsque les renseignements obtenus ne suffisent pas à expliquer la facturation du pharmacien ou lorsque des documents doivent être revus en sa présence. La visite permet d'obtenir des précisions sur le contexte de sa pratique et de cerner les particularités de sa situation. Elle peut se dérouler à tout moment en cours d'analyse.
La visite se fait dans le respect des valeurs et des normes en vigueur à la Régie et dans la fonction publique québécoise.
La visite d'inspection ne vise pas à porter un jugement sur la qualité de la pratique professionnelle du pharmacien : ce mandat relève de l'Ordre des pharmaciens du Québec. Il est à noter que la visite d'inspection n'est pas effectuée par la Direction des enquêtes de la Régie.
Les renseignements obtenus lors de la visite d'inspection s'ajoutent à ceux obtenus précédemment.
2. Collaboration avec les inspecteurs
Dans le cadre d'une inspection, nul ne peut refuser de communiquer à la Régie un renseignement ou un document contenus dans le dossier d'une personne assurée au sens de la Loi sur l'assurance maladie, de même qu'un document ou un renseignement à caractère financier concernant les activités exercées par un professionnel de la santé, un dispensateur, un fabricant de médicaments ou un grossiste en médicaments reconnu par le ministre.
Il est interdit :
- d'entraver le travail d'un inspecteur de la Régie dans l'exercice de ses fonctions;
- de tromper ou de tenter de tromper un inspecteur par des réticences ou par des déclarations fausses ou mensongères;
- de refuser de communiquer à un inspecteur tout renseignement ou document qu'il peut exiger;
- de refuser d'obéir à tout ordre que l'inspecteur peut donner en vertu de la Loi sur la Régie de l'assurance maladie du Québec ou des règlements.
Toute personne qui contrevient à cette interdiction commet une infraction et est passible d'une amende de 5 000 $ à 50 000 $; les amendes minimale et maximale sont portées au double en cas de récidive.
3. Résultats de l'analyse des renseignements supplémentaires
Lorsque l'analyse permet d'expliquer la situation, le dossier est fermé, et le pharmacien en est avisé par écrit. Les autres situations possibles sont les suivantes :
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3.1. Services fournis non conformément à l'Entente
Lorsque les services analysés n'ont pas été fournis conformément à l'Entente, une lettre annonçant les résultats après analyse est transmise au pharmacien.
En plus de la récupération des sommes indues, le pharmacien qui a réclamé ou obtenu le paiement de services fournis non conformément à l'Entente s'expose à une sanction administrative pécuniaire équivalant à 10 % du montant qu'il a réclamé ou obtenu. Pour plus de détails, consulter la rubrique Cadre général d'application des sanctions administratives pécuniaires.
Le pharmacien est invité à faire part à la Régie de ses commentaires sur les constats et l'analyse, de même qu'à fournir tout renseignement qu'il juge pertinent pour compléter le dossier dans les 30 jours.
Il est à noter que dans la perspective où la Régie rendrait une décision, des frais de recouvrement de 10 % seraient calculés sur le solde impayé de la dette. Ces frais peuvent varier entre 50 $ et 10 000 $.
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3.2. Services non requis au point de vue pharmaceutique
Lorsque la Régie est d'avis que les services fournis par le pharmacien ne sont pas requis et que, par conséquent, ils ont été rendus plus fréquemment que ce qui était nécessaire ou qu'ils ont été dispensés de façon abusive, le dossier est transféré soumis au comité de révision. Pour plus de détails, consulter la section Comité de révision (anlayse d'un service non requis) de la présente rubrique.
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3.3. Services non fournis, non assurés ou faussement décrits
Lorsque les services analysés sont ou semblent être des services non fournis, des services non assurés ou des services faussement décrits, le dossier est transféré à la Direction des enquêtes de la Régie. Celle-ci en informera le pharmacien.
En plus de la récupération des sommes indues, le pharmacien qui a réclamé ou obtenu le paiement de services non fournis, non assurés ou faussement décrits s'expose à une sanction administrative pécuniaire équivalant à 15 % du montant qu'il a réclamé ou obtenu. Pour plus de détails, consulter la rubrique Cadre général d'application des sanctions administratives pécuniaires.
Il est à noter que dans la perspective où la Régie rendrait une décision, des frais de recouvrement de 10 % seraient calculés sur le solde impayé de la dette. Ces frais peuvent varier entre 50 $ et 10 000 $.