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Vérification des services facturés à la Régie

Éléments déclencheurs des vérifications

Une vérification de la facturation peut être instaurée en tout temps auprès de tout pharmacien qui :

exerce sa profession dans le cadre du régime d’assurance maladie du Québec;
facture des services à la Régie en vertu d’une entente.

Une vérification peut notamment être effectuée :

après qu’un employé de la Régie a constaté des anomalies de facturation au moment de la vérification des demandes de paiement d’un pharmacien;
après qu’un employé de la Régie a constaté des écarts de facturation Exemples d’écarts de facturation :

- un nombre moyen de services plus élevé par patient;

- une utilisation plus fréquente que la moyenne de certains codes de service;

- une utilisation plus fréquente que la moyenne de certains codes d’intervention.

à la suite d’une requête informatique permettant de comparer le profil de facturation d’un pharmacien à celui de ses confrères ou par rapport à lui-même;
à la suite d’une dénonciation ou d’une plainte.

Bien qu’un pharmacien soit rémunéré régulièrement pour les demandes de paiement transmises, la Régie peut analyser ces demandes et récupérer des sommes jusqu’à 60 mois après leur remboursement en cas de services fournis non conformément à l'Entente ou de services non requis du point de vue pharmaceutique, et jusqu'à 10 ans en cas de services qui n'ont pas été fournis, qui ont été faussement décrits ou qui sont non assurés.

Une vérification permet de déceler les services :

non conformes

Les services ont été fournis par le pharmacien et consignés au dossier, mais ils n'ont pas été fournis conformément à l’Entente. La non-conformité peut provenir notamment :
- des coûts de médicaments facturés;
- des quantités de médicaments facturées;
- des honoraires facturés.
Exemple : Un pharmacien facture un service au tarif régulier (code O), alors qu’il s’agit d’un service de pilulier (code P).
non requis

Les services ont réellement été fournis par le pharmacien et facturés à la Régie, conformément à l’Entente. Cependant, ils ont été fournis plus fréquemment que ce qui était nécessaire ou ont été dispensés de façon abusive.

Exemple : Un pharmacien utilise un code d’exception permettant le remboursement de bandelettes en dernier recours alors que les bandelettes ont été fournies plus fréquemment que ce qui était nécessaire.
faussement décrits

Les services fournis par le pharmacien ne correspondent pas à ceux qu’il a consignés au dossier de son patient et, par conséquent, aux services facturés à la Régie.

Exemple : Un pharmacien facture et documente des services hebdomadaires pour une personne assurée qui reçoit ses médicaments une fois par mois.
non assurés

Les services ont été fournis par le pharmacien, mais ils ne sont pas assurés en vertu de la Loi sur l’assurance maladie.

Exemple : Un pharmacien facture une préparation magistrale non assurée en vertu de l’entente relative à l'assurance maladie entre l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires et le ministre de la Santé et des Services sociaux.
non fournis

Les services n’ont pas été réellement fournis.

Exemple : Un pharmacien facture à la Régie un médicament qu’il n’a pas fourni.