1 Demander la révision d’une décision 2 Information on the services received 3 Your invoices 4 Next 5 Fin webform_started Request a reimbursement for covered services obtained outside Québec Unless otherwise indicated, answer all the questions. Pour qui faites-vous la demande? For whom do you file a request? For whom do you file a request? For myself For my child or another person Don’t have a Health Insurance NumberLive outside QuébecApplication for review explanationRelation with the sender : Identity of the senderContact information of the senderapp., extensionTopic related to your applicationAuthorization to disclose decisionPrior authorization for Plastic surgery servicesCoordonnées de la personne représentéeIdentité de la personne représentéeInformation sur les membres de la familleConjointEnfants à chargesEnfants à charge conjointPériode sans emploi DatesInformations sur le conjoint Conjoint sans emploiPériode conjoint sans emploi Information sur les enfants à chargeInformation sur les enfants à charge du conjoint Renseignements sur la demande Prénom et nom du professionnel ou de la professionnelle qui a rendu les services. Leave this field blank