1 Demander la révision d’une décision 2 Renseignements sur les services reçus 3 Vos factures 4 Aperçu 5 Fin webform_started Demander le remboursement de services couverts reçus à l’extérieur du Québec À moins d’une indication contraire, vous devez remplir tous les champs. Pour qui faites-vous la demande? Pour qui faites-vous la demande? Pour qui faites-vous la demande? Pour moi-même Pour mon enfant ou une autre personne Ne possède pas de numéro d’assurance maladieRéside à l’extérieur du QuébecExplication de la demande de révisionRelation avec l’expéditeur : Identité de l’expéditeurCoordonnées de l’expéditeurapp., posteSujet lié à la demandeAutorisation à communiquer la décisionAutorisation préalable à un service en plastie (chirurgie plastique)Coordonnées de la personne représentéeIdentité de la personne représentéeInformation sur les membres de la familleConjointEnfants à chargesEnfants à charge conjointPériode sans emploi DatesInformations sur le conjoint Conjoint sans emploiPériode conjoint sans emploi Information sur les enfants à chargeInformation sur les enfants à charge du conjoint Renseignements sur la demande Prénom et nom du professionnel ou de la professionnelle qui a rendu les services. Laisser ce champ vide
