Resserrement des règles de remboursement lorsque la mention « Ne pas substituer » apparaît sur une ordonnance

3 février 2025 – Dans une perspective de pertinence clinique et de gestion optimale des fonds publics, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a annoncé qu’à partir du 5 février prochain, les règles concernant les exceptions du code NPS « Ne pas substituer » seront resserrées pour certaines classes de médicaments et que ce resserrement pourrait être élargi à d’autres classes thérapeutiques dans une 2^e phase.

Pour plus d’information, référez-vous au communiqué du ministère de la Santé et des Services sociaux Pour optimiser l’usage des médicaments et la gestion des fonds publics – Resserrement des règles de remboursement lorsque la mention « Ne pas substituer » apparaît sur une ordonnance du 12 décembre 2024.

À compter du 5 février 2025, certaines classes de médicaments seront remboursées selon la méthode du prix le plus bas (PPB) sans possibilité d’appliquer les codes justificatifs NPS A, B ou C. Si l’ordonnance comporte un de ces codes justificatifs, la situation de la personne assurée devrait être réévaluée selon la ligne de conduite proposée par votre ordre. Consultez la publication de votre ordre du 23 janvier 2025 à ce sujet (L’Express du 23 janvier 2025).

Exceptionnellement, seulement dans les rares situations d’allergie ou d’intolérance grave à un ingrédient non médicinal de la version générique, le remboursement du médicament innovateur sera possible. Toutefois, le prescripteur devra nous transmettre au préalable un formulaire de Demande d’exception à la méthode du PPB en y incluant toutes les justifications requises. Ce formulaire sera disponible sur notre site Web le 3 février 2025.

Consultez l’Annexe VI de la Liste des médicaments pour connaître les classes de médicaments pour lesquels les codes NPS A, B ou C ne seront plus permis à compter du 5 février 2025. Pour ces classes de médicaments, lorsque la mention NPS A, B ou C sera présente dans la demande de paiement en pharmacie, la transaction sera refusée et le message d’erreur 62 – Code de sélection en erreur ou non permis pour le médicament sera affiché. Si la personne assurée désire tout de même obtenir le médicament innovateur, elle devra payer la différence de coût entre le médicament innovateur et le médicament générique. 

Quant aux autres médicaments, un code justificatif NPS A, B ou C pourra toujours être inscrit sur l’ordonnance et dans la demande de paiement lorsqu’il est approprié.

Pour un rappel des règles d’utilisation des codes justificatifs et des mesures de contrôle liées, consultez l’infolettre 131 du 7 septembre 2021.

Instruction de facturation lorsque la personne obtient une autorisation au moyen du formulaire de Demande d’exception à la méthode du PPB

Si la personne assurée a une ordonnance avec la mention « Ne pas substituer » et qu’elle a obtenu de notre part une autorisation d’exception à la méthode du PPB, vous devez inscrire la mention « NPS » (sans code justificatif) dans la demande de paiement. Le prix de vente garanti du médicament sera alors remboursé et la personne assurée n’aura aucun excédent à payer.

Référence : Infolettre 306