Confirmation et autorisation de la personne assurée
Formulaire
Mis à jour le
01 janvier 2017
Ce formulaire permet de faire signer la personne assurée ou celle qui la représente pour chaque service rendu. Tout autre document comportant les mêmes informations peut être utilisé, à condition que la personne assurée ou celle qui la représente signe une déclaration où elle confirme avoir reçu le bien ou le service. Cette déclaration doit être fournie à la demande de la RAMQ seulement. Au besoin, utilisez la version anglaise du formulaire.
Formulaire 4146