Demande d’autorisation – Retour d’un fauteuil roulant ou d’une base de positionnement au fournisseur

Ce formulaire doit être rempli par un établissement de réadaptation en déficience physique pour demander l’autorisation de retourner à son fournisseur un fauteuil roulant ou une base de positionnement. Cette demande peut être faite lorsque le décès de la personne assurée survient entre le moment de la transmission du bon de commande à un fournisseur et la prise de possession de l’appareil par la personne assurée.

Formulaire 3869