Interruption de service pour maintenance

Interruption du service en ligne FacturActe et du système de facturation à l'acte (RFP) en direct (B2B) du 4 décembre à 19 h au 5 décembre à 3 h.

Gouvernement du Québec
Régie de l’assurance maladie

Demande de paiement, d’annulation ou d’autorisation – Lymphœdème

Formulaire
Mis à jour le

 01 octobre 2013

Ce formulaire permet de facturer un service au besoin.

Formulaire 4250

Téléchargement (.pdf)
 190.4 Ko

Protection de vos renseignements personnels
Pour vous offrir certains services, nous devons recueillir, utiliser et parfois communiquer vos renseignements personnels. Pour en savoir plus sur nos pratiques en matière de protection de ces renseignements dans notre site Web, consultez notre Politique de confidentialité.