Attestation de prise de possession d’un appareil

Ce formulaire doit être rempli par un établissement de réadaptation en déficience physique et signé par la personne assurée lors de la prise de possession des appareils suivants :

• Fauteuil roulant manuel
• Fauteuil roulant motorisé
• Base de positionnement
• Poussette adaptée

La personne assurée confirme ainsi la prise de possession de l’aide à la locomotion. Elle s’engage aussi à assumer ses responsabilités en lien avec son utilisation.

Remettez également la brochure Ce que vous devez savoir sur votre fauteuil roulant à la personne assurée au moment de sa prise de possession de l’appareil.

Formulaire 9102