Demande d'autorisation de paiement – Médicament d'exception

Formulaire

Mis à jour le

06 juillet 2023

Ce formulaire vous permet de demander une autorisation de paiement initiale ou de renouvellement pour un médicament d’exception. Vous pouvez l'utiliser si vous n’avez pas accès au service en ligne Patient et médicaments d’exception ou si vous rencontrez des difficultés techniques.

Formulaire 3633

Protection de vos renseignements personnels
Pour vous offrir certains services, nous devons recueillir, utiliser et parfois communiquer vos renseignements personnels. Pour en savoir plus sur nos pratiques en matière de protection de ces renseignements dans notre site Web, consultez notre Politique de confidentialité.

Téléchargement (.pdf)
234.74 Ko