1 Transmettre une demande d’exception 2 Aperçu 3 Fin webform_started Transmettre une demande d’exception à la méthode du prix le plus bas Ce formulaire sert uniquement à la transmission d’une demande d’exception à la méthode du prix le plus bas (PPB). Vos coordonnées Vos coordonnées Adresse courriel Vous devez fournir une adresse courriel pour recevoir un accusé de réception. Documents à joindre à votre demande Joindre un fichier Fichiers joints Transmettez-nous seulement les documents suivants : Formulaire rempli Demande d’exception à la méthode du prix le plus bas Tout document qui appuie votre demande Le poids total des fichiers ne doit pas dépasser 15 Mo. Formats acceptés : PDF et image (JPG, PNG). Choisissez un fichier Ne possède pas de numéro d’assurance maladieRéside à l’extérieur du QuébecExplication de la demande de révisionRelation avec l’expéditeur : Identité de l’expéditeurCoordonnées de l’expéditeurapp., posteSujet lié à la demandeAutorisation à communiquer la décisionAutorisation préalable à un service en plastie (chirurgie plastique)Renseignements sur la demande Laisser ce champ vide
