Analyse détaillée et conséquence pour le professionnel
Pour comprendre et expliquer la situation observée (erreurs ou écart de facturation, dénonciation, plainte, etc.), la RAMQ réalise une analyse détaillée
de la facturation. Celle-ci est effectuée par des professionnels de la santé employés par la RAMQ En plus des obligations inhérentes à leur statut d’employés de la fonction publique, les professionnels de la santé de la RAMQ doivent respecter le code de déontologie de leur profession. Ils conduisent leurs analyses sans préjugé et en faisant preuve d’objectivité, d’impartialité et d’honnêteté dans les conclusions qu’ils tirent.. Leur connaissance du
contexte clinique et des ententes en vigueur leur permet de faire cette évaluation. Les observations ou constats qui découlent de l’analyse vont permettre
à la RAMQ de déterminer les actions et décisions qui seront prises dans le dossier du professionnel.
Les dossiers consultés lors de l’analyse détaillée peuvent concerner des services pour lesquels le professionnel a obtenu paiement au cours des 60 mois précédents.
La qualité de la pratique et la compétence d’un professionnel de la santé ne sont pas mises en doute dans une démarche de vérification de la
facturation.
Si l’analyse permet d’expliquer la situation
Le dossier est clos. Veuillez noter que la facturation du professionnel pourrait faire à nouveau l’objet d’une vérification.
Si l’analyse ne permet pas d’expliquer la situation
La RAMQ peut transmettre une lettre d’autocorrection ou poursuivre l’analyse en demandant des renseignements supplémentaires.
1) Lettre d’autocorrection
Il s’agit d’une lettre qui vise à inviter le professionnel à apporter les corrections nécessaires à sa facturation.
S’il n’est pas d’accord avec l’interprétation de la RAMQ, le professionnel est invité à lui soumettre tout renseignement qui pourrait expliquer la
situation.
2) Collecte de renseignements supplémentaires
Afin d’obtenir des renseignements supplémentaires pour analyser la facturation, la RAMQ transmet une demande des renseignements au
professionnel (entente et la Loi sur l’assurance maladie 
).
Les documents demandés par la RAMQ, en lien avec la situation observée, doivent être transmis dans les 60 jours de la date de la demande. Ils peuvent
concerner un ou plusieurs codes d’actes associés entre eux ou non, facturés avec ou sans modificateurs. Par exemple, la RAMQ pourrait demander au
professionnel de fournir des copies des notes cliniques, des protocoles opératoires, des radiographies, etc.
Les documents transmis seront analysés par un professionnel de la santé de la RAMQ, qui vérifiera la conformité des services facturés avec les exigences
de la Loi sur l’assurance maladie.
Demande de renseignements
Un employé de la RAMQ peut demander des renseignements à un professionnel sans que la facturation soit analysée. Par exemple, une copie
d’un protocole opératoire ou des notes contenues dans le dossier du patient peuvent être demandées pour :
-
évaluer des demandes de paiement complexes;
-
documenter une demande d’autorisation de chirurgie plastique;
- documenter une demande d’autorisation de recevoir des soins à l’extérieur du Québec faite par une personne assurée.
Une visite d’inspection ne sera généralement effectuée par la RAMQ que lorsque les renseignements obtenus ne suffisent pas à expliquer la
facturation du professionnel ou lorsque des documents doivent être revus en sa présence. La visite permet d’obtenir des précisions sur le contexte de sa
pratique et de cerner les particularités de sa situation. Elle peut intervenir à tout moment en cours d’analyse.
Pour tous les détails concernant la visite d’inspection, par exemple sa planification ou son déroulement, consulter la section Visite d’inspection.
Les renseignements obtenus lors de la visite d’inspection s’ajouteront aux autres obtenus précédemment.
Constats après analyse (à la suite d’une demande de renseignements et, s’il y a lieu, de la visite d’inspection)
Lorsque l’analyse ne révèle aucun des constats mentionnés ci-dessous, le dossier est fermé et le professionnel en est avisé par écrit. Les autres constats possibles sont :
1.
Lorsque les services analysés n’ont pas été facturés conformément à l’entente, une lettre annonçant les résultats de l’analyse est transmise au
professionnel.
Ce dernier est invité à faire part à la RAMQ de ses commentaires sur les constats et l’analyse, et à fournir tout renseignement qu’il juge pertinent pour
compléter le dossier.
2.
Lorsque la RAMQ est d’avis que les services fournis par le professionnel ne semblent pas requis ou ont été rendus plus fréquemment que
nécessaire, le dossier est transféré à un comité de révision. Pour plus de détails, consulter la section Comité de révision.
3.
Lorsque les services analysés sont ou semblent être :
- des services non fournis,
- des services non assurés,
- des services faussement décrits,
le dossier est transféré à la Direction des enquêtes de la RAMQ. Les dossiers consultés lors de l'enquête pourraient concerner des services pour lesquels le professionnel a obtenu paiement au cours des 10 ans précédents.