Le comité de révision
Quand un professionnel de la santé facture ses services à la RAMQ, il doit respecter les termes de l’entente. Il est aussi tenu, en vertu de la Loi sur
l’assurance maladie 
, de facturer uniquement les services qui sont requis au point de vue médical, dentaire ou optométrique.
Après avoir pris connaissance de dossiers cliniques, la RAMQ peut être d’avis que les services fournis n’étaient pas requis et, par conséquent, qu’ils ont
été fournis plus fréquemment que nécessaire ou de façon abusive. Dans ce cas, la RAMQ informe par écrit le professionnel que son dossier
est soumis à un comité de révision (article 47 de la Loi sur l’assurance maladie).
Le rôle du comité de révision est de :
- procéder à sa propre analyse de la situation qui lui a été soumise par la RAMQ. Pour ce faire, le comité :
- prend connaissance des documents fournis par la RAMQ;
- peut étudier certains dossiers des patients du professionnel;
- peut demander un avis à l’ordre professionnel concerné;
- doit permettre au professionnel de lui présenter ses observations;
- statuer sur la nécessité des services facturés, au point de vue médical, dentaire ou optométrique.
Le comité est indépendant de la RAMQ et est composé de 7 membres, dont 5 pairs appartenant à la même catégorie que celle du professionnel
visé (article 42 de la Loi sur l’assurance maladie) :
- 2 membres choisis dans une liste fournie par l’ordre professionnel
Selon la catégorie du professionnel concerné :
• Collège des médecins du Québec
• Ordre des dentistes du Québec
• Ordre des optométristes du Québec;
-
3 membres sélectionnés dans une liste remise par l’association professionnelle
Selon la catégorie du professionnel concerné :
• Fédération des médecins omnipraticiens du Québec
• Fédération des médecins spécialistes du Québec
• Association des chirurgiens-dentistes du Québec
• Association des spécialistes en chirurgie buccale et maxillo-faciale du Québec
• Association des optométristes du Québec;
- 1 membre avocat inscrit au Barreau du Québec et nommé sur la recommandation de l’Office des professions du Québec;
- 1 membre fonctionnaire de la RAMQ, qui n’a pas droit de vote.
À la suite de l’analyse de tous les renseignements reçus, le comité transmet à la RAMQ sa recommandation :
- payer le montant facturé par le professionnel de la santé, en totalité ou en partie;
- refuser de payer ce montant;
- ou exiger le remboursement de ce qui a été payé en trop.
Le comité de révision peut fonder sa recommandation sur le fait qu’un écart appréciable est observé en comparant, au cours d’une période donnée, le
profil de pratique du professionnel à l’étude avec ceux de professionnels d’une même discipline ou exerçant les mêmes activités dans des conditions ou
des régions sociosanitaires semblables.
La RAMQ doit rendre une décision motivée dans les 30 jours suivant la recommandation qui lui a été transmise par le comité. Elle en informe par écrit le
professionnel concerné de même que son ordre professionnel et sa fédération ou son association. Elle exigera le remboursement des sommes versées en trop,
le cas échéant.
Le professionnel qui se croit lésé par la décision de la RAMQ peut la contester devant le Tribunal administratif du Québec, dans un délai de 60 jours (article 50 de la Loi sur l’assurance
maladie). Pour plus de détails sur ce recours, consulter la section Les recours.