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Vérification des services facturés à la RAMQ

Éléments déclencheurs des vérifications

Une vérification de la facturation peut être effectuée en tout temps auprès de tout professionnel de la santé qui :

exerce sa profession dans le cadre du régime d’assurance maladie du Québec;
facture ses services à la RAMQ en vertu d’une entente.

Une vérification peut notamment être déclenchée :

à la suite de sondages postaux ou téléphoniques faits régulièrement auprès des personnes assurées. La RAMQ est tenue de vérifier périodiquement si les services qu'elle a payés ont effectivement été fournis;
après qu’un employé de la RAMQ a constaté des anomalies de facturation au moment de l’appréciation des demandes de paiement d’un professionnel;
après qu’un employé de la RAMQ a constaté des écarts de facturation Exemples d’écart de facturation :
- un nombre moyen de services plus élevé par patient;
- une facturation annuelle moyenne plus importante par patient;
- une utilisation plus fréquente que la moyenne de certains codes d’acte ou codes de services;
- une hausse inexpliquée de la rémunération d’un professionnel.
à la suite d’une requête informatique permettant de comparer le profil de facturation d’un professionnel à celui de ses confrères ou par rapport à lui-même;
à la suite d’une dénonciation ou d’une plainte.

Le fait qu’un professionnel soit rémunéré régulièrement pour la facturation qu’il a transmise ne signifie pas que la RAMQ approuve sa méthode de facturation ou qu’il respecte les modalités de facturation applicables.

Une vérification permet de déceler les services :

Non conformes
Les services ont été fournis par le professionnel de la santé et consignés au dossier, mais ils ne sont pas fournis conformément à l’entente. La non-conformité peut provenir notamment :
- de l’endroit où ils ont été fournis;
- du temps nécessaire pour les fournir;
- du nombre d’unités facturées;
- de l’utilisation des modificateurs, etc.

Quelques exemples

Non requis

Ces services ont réellement été fournis par le professionnel de la santé et facturés à la RAMQ conformément à l’entente. Cependant, ils ont été fournis plus fréquemment que nécessaire ou de façon abusive.

Quelques exemples

1. Un médecin facture à la RAMQ de multiples examens complets pour le suivi d’une otite sans complication.

2. Un médecin facture à la RAMQ un examen complet alors que son patient le consultait pour une verrue plantaire.

3. Un dentiste facture systématiquement une extension linguale avec l’obturation d’une dent postérieure.

4. Un spécialiste en chirurgie buccale et maxillo-faciale facture à la RAMQ de multiples visites à un patient hospitalisé, mais celui-ci ne présente aucune pathologie particulière.

Faussement décrits

Les services fournis par le professionnel de la santé ne correspondent pas à ceux qu’il a consignés au dossier de son patient et, par conséquent, aux services facturés à la RAMQ.

Quelques exemples

1. La RAMQ vérifie auprès de personnes assurées si elles ont reçu les services que le professionnel a facturés. Elles informent la RAMQ qu’elles ont bien reçu des services, mais ils ne correspondent pas aux services facturés. La RAMQ analyse la situation et constate que les services consignés aux dossiers ne sont effectivement pas ceux qui ont été fournis.

2. L’acte A est pratiqué. Toutefois, l’acte B est consigné au dossier et facturé à la RAMQ.

Non assurés

Les services ont été fournis par le professionnel de la santé, mais ils ne sont pas assurés en vertu de la Loi sur l’assurance maladie .

Quelques exemples

1. Un médecin effectue un traitement de chirurgie esthétique non assuré et le facture à la RAMQ.

2. Un dentiste effectue des restaurations en composite sur des dents postérieures et facture les services à la RAMQ. (Ces restaurations ne sont pas assurés, sauf si elles sont faites sur les surfaces mésiales et buccales des prémolaires supérieures.)

3. Un spécialiste en chirurgie buccale et maxillo-faciale pratique un acte chirurgical pour des raisons purement esthétiques et le facture à la RAMQ.

Non fournis

Ces services n’ont pas été fournis ou ils ont été rendus par un autre professionnel que celui qui les a facturés à la RAMQ.

Un exemple

Un médecin, un dentiste, un spécialiste en chirurgie buccale et maxillo-faciale ou un optométriste facture à la RAMQ un examen ou un service pour une personne assurée qu’il n’a pas rencontrée.

Vérification des services facturés à la RAMQ

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Quelques exemples

Quelques exemples

Quelques exemples

Un exemple

Éléments déclencheurs des vérifications