Pouvoirs en matière de contrôles

• Quiconque ayant aidé ou encouragé une personne à obtenir ou à utiliser sans droit une carte d’assurance maladie est tenu de restituer à la RAMQ les sommes dues, solidairement avec la personne ayant reçu des services assurés sans y avoir droit. (LAM, art. 9.7)
• Quiconque encourage, conseille, autorise ou oblige une autre personne à fournir un renseignement qu’il sait faux ou inexact est passible d’une amende de 1 000 $ à 10 000 $. (LAMed, art. 82)
• La personne assurée peut avoir accès, à la date à laquelle elle a reçu le service, aux coordonnées de la personne qui a fourni le service, à la description de ce service et aux sommes payées par la RAMQ. (LAM, art. 64)
• Nul contrat d’assurance collective ou régime d’avantages sociaux ne peut restreindre la liberté du bénéficiaire de choisir son pharmacien. (LAMed, art. 42.2.1)

Amendes, sanctions et recouvrement

• Les amendes, qui étaient généralement de 1 000 $ à 2 000 $ et de 2 000 $ à 5 000 $ en cas de récidive, ont augmenté substantiellement et peuvent aller jusqu’à 150 000 $. (LAM, art. 22)
• Des sanctions administratives pécuniaires ont été ajoutées : 10 % du paiement que le professionnel de la santé a réclamé ou obtenu pour les services fournis non conformément à l’entente ou 15 % du paiement que le professionnel de la santé a réclamé ou obtenu pour des services non fournis, non fournis par lui-même, faussement décrits ou non assurés. (LAM, art. 22.2 et art. 50)
• Pour les dispensateurs de services assurés, des dispositions similaires à celles applicables aux professionnels de la santé sont prévues, notamment à l’égard du recouvrement par la RAMQ de paiements non autorisés réclamés ou obtenus par ces dispensateurs. (LAM, art. 38.1 et suivants)
• La RAMQ peut recouvrer du professionnel de la santé ou du tiers, par compensation ou autrement, toute somme reçue à l’encontre de la Loi sur l’assurance maladie, sans que la personne assurée ait fait de demande de remboursement à la RAMQ. (LAM, art. 22.0.1)
• Quiconque aide ou encourage une personne à obtenir ou à recevoir de la RAMQ, directement ou indirectement, le bénéfice de services que cette personne n’a pas le droit de recevoir est passible d’une amende de 1 000 $ à 10 000 $. Il est également interdit de sciemment aider ou encourager une autre personne à ainsi recevoir le bénéfice des services de façon abusive ou injustifiée. En cas de récidive, les amendes minimales et maximales sont doublées. (LAM, art. 74)
• Lorsqu’un professionnel de la santé a obtenus pour des services fournis non conformément à l’entente, non fournis ou faussement décrits, le montant peut être établi par inférence statistique sur le seul fondement de renseignements obtenus par échantillonnage de ces services. (LAM, art. 22.2)

Inspection, enquête et communication des renseignements

• Les pouvoirs d’inspection et d’enquête permettent à la RAMQ de requérir auprès de toute personne tout renseignement ou document concernant les activités exercées par un professionnel de la santé ou un dispensateur de services. Toute personne qui entrave le travail d’un inspecteur ou d’un enquêteur commet une infraction et est passible d’une amende. (LRAMQ, art. 20.1 et 21)
• La RAMQ peut exiger tout document ou renseignement contenu dans le dossier d’une personne assurée tout en assurant la confidentialité de ces informations. (LRAMQ, art. 20.1)
• La RAMQ peut demander à un juge de la Cour supérieure de prononcer une injonction pour faire cesser des pratiques qui contreviennent à une disposition des lois qu’elle est chargée d’appliquer. (LRAMQ, art. 21.1)
• Dans certaines circonstances, une décision de la RAMQ rendue à l’égard d’un professionnel de la santé, d’un tiers ou d’un dispensateur est publique. (LAM, art. 22.6)
• La RAMQ peut communiquer des renseignements obtenus pour l’application de la Loi sur l’assurance maladie à un organisme chargé de prévenir, de détecter ou de réprimer le crime. (LAM, art. 65)
• Le délai de prescription passe de 36 à 60 mois pour des services fournis non conformément à l’entente et à 10 ans pour des services non fournis, non fournis par le professionnel lui-même, faussement décrits ou non assurés. (LAM, art. 22.2)
• La prescription applicable à une réclamation de la RAMQ auprès d’un professionnel de la santé ou d’un dispensateur est suspendue à compter de la notification par la RAMQ d’un avis d’enquête au professionnel de la santé, pour une période d’un an ou jusqu’à ce que le rapport d’enquête soit réalisé, selon le plus court délai. (LAM, art. 22.2)
• Le délai dont dispose un professionnel de la santé ou un tiers pour contester une décision de la RAMQ visant des paiements non autorisés passe de 6 mois à 60 jours suivant la notification de la décision. (LAM, art. 22.0.1)

Amendes, sanctions et recouvrement

• Les amendes ont augmenté substantiellement : elles peuvent aller jusqu’à 1 M$ pour les fabricants, les grossistes et les intermédiaires. (LAMed, art. 81 et suivants) En cas de récidive, elles peuvent être doublées. (LAMed, art. 85.0.2)
• Des sanctions administratives pécuniaires ont été ajoutées : 15 % du montant dont un fabricant, un grossiste ou un intermédiaire est redevable à la suite d’une enquête. (LAMed, art. 80.4)
• Lorsque la RAMQ, à la suite d’une enquête, est d’avis qu’un pharmacien a reçu des ristournes, des gratifications ou d’autres avantages non autorisés par règlement pour des services pharmaceutiques ou des médicaments, elle peut diminuer le paiement de ces services ou médicaments du montant de ces avantages ou procéder au remboursement de ce montant par compensation ou autrement. (LAMed, art. 22)

Approvisionnement en fournitures et médicaments

• Les fabricants, les grossistes reconnus et les intermédiaires ont l’obligation d’approvisionner tous les pharmaciens qui leur en font la demande en cas de risque sérieux d’une rupture de stock, et ce, lorsque le ministre en émet l’avis. (LAMed, art. 60.0.5)

Pratiques commerciales interdites

• Certaines pratiques commerciales sont interdites entre fabricants, grossistes ou intermédiaires, notamment l’exclusivité pour l’approvisionnement en pharmacie d’une fourniture ou d’un médicament inscrit sur la Liste des médicaments. (LAMed, art. 80.1)
• Les fabricants, les grossistes reconnus, les intermédiaires et les pharmaciens propriétaires ont l’interdiction d’accorder, directement ou indirectement, un quelconque avantage lié à la vente ou à l’achat d’un médicament inscrit sur la Liste des médicaments à l’auteur d’une ordonnance ou à l’exploitant ou employé d’une résidence privée pour aînés visée par la Loi sur les services de santé et les services sociaux. Il est aussi interdit à cette personne d’accorder ou de recevoir un tel avantage. (LAMed, art. 80.3)
• Il est interdit à un fabricant ou un grossiste reconnu ou à un intermédiaire de payer ou de rembourser, en tout ou en partie, à une personne assurée par le régime général, le prix d’un médicament ou d’une fourniture dont le paiement est couvert par ce régime, sauf dans la mesure prévue par règlement du ministre, notamment pour des raisons humanitaires. Cette disposition sera appliquée lors de l’entrée en vigueur du règlement qui balisera les raisons humanitaires permettant un tel paiement. (LAMed, art. 80.2)

Couverture, paiement et remboursement de médicaments

• Le ministre de la Santé peut suspendre la couverture d’assurance d’un médicament ou d’une fourniture d’un fabricant, y mettre fin ou ne pas réinscrire ce médicament ou cette fourniture lors de la mise à jour de la Liste des médicaments, dans les cas suivants :
  • Lorsque le fabricant ne respecte pas l’une des conditions ou l’un des engagements prévus par règlement du ministre, une disposition d’une entente d’inscription ou une disposition d’un contrat conclu à la suite d’un appel d’offres
  • Lorsque le prix de vente garanti par le fabricant pour un médicament est supérieur au montant maximum payable par le régime général
  • Lorsqu’une fourniture ou un médicament concurrent fait l’objet d’une entente d’inscription
  • Lorsque l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux le lui recommande
  • Lorsqu’il est d’avis que l’intérêt public l’exige (LAMed, art. 60.0.4)
• Le ministre peut déterminer les conditions suivant lesquelles le paiement du coût d’un médicament, incluant un médicament d’exception, est couvert par le régime général, notamment :
  • les indications thérapeutiques visées
  • la quantité maximale de médicaments visée
  • la durée de traitement pharmacologique
  • la nécessité d’obtenir l’autorisation de la RAMQ
  • les restrictions relatives à l’âge de la personne admissible (LAMed, art. 60)
• Il est interdit à un pharmacien ou à un pharmacien préparateur de vendre à une personne assurée par le régime général un médicament couvert à un autre prix que celui qu’il a lui-même payé. Lorsqu’il s’agit d’un médicament nécessitant une préparation, ce prix comprend le prix assumé par le régime général pour tous les ingrédients qui ont servi à la préparation ainsi que les honoraires du pharmacien préparateur, qui sont établis selon les tarifs prévus à l’entente visée à l’article 19 de la Loi sur l’assurance maladie. (LAMed, art. 8.1.2)

Facture du pharmacien

Depuis le 15 septembre 2017, tout pharmacien est obligé de présenter sur la facture :

• le prix facturé pour chaque médicament couvert
• la marge bénéficiaire du grossiste
• le montant des différents honoraires professionnels réclamés
• la contribution de la personne assurée (LAMed, art. 8.1.1)