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Gouvernement du Québec
Régie de l’assurance maladie

Demande d’exonération ou de réévaluation – Programme de contribution des adultes hébergés

Formulaire
Mis à jour le

 14 décembre 2023

Ce formulaire sert à demander la réduction du montant de la contribution financière des adultes hébergés dans un établissement public. Le Guide de la demande d'exonération contient les instructions pour remplir le formulaire de demande d’exonération ou de réévaluation.

Formulaire 4472

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 272.7 Ko

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