1 Demander la révision d’une décision 2 Sujet de la demande 3 Joindre un fichier 4 Aperçu 5 Fin webform_started Envoyer des documents liés à une demande de révision en cours À moins d’une indication contraire, vous devez répondre à toutes les questions. Vos coordonnées Vos coordonnées Prénom et nom Adresse courriel Numéro d’assurance maladie Je n’ai pas de numéro d’assurance maladie. Numéro d’assurance maladie Exemple : AAAA 9999 99994 lettres A, 4 chiffres 9, 4 chiffres 9 Numéro de dossier (facultatif) Le numéro de dossier se trouve sur votre lettre de décision. Exemple : 9999 9999 9999 9999 4 lettres A, 4 chiffres 9, 4 chiffres 9 Ne possède pas de numéro d’assurance maladieRéside à l’extérieur du QuébecExplication de la demande de révisionRelation avec l’expéditeur : Identité de l’expéditeurCoordonnées de l’expéditeurapp., posteSujet lié à la demandeAutorisation à communiquer la décisionAutorisation préalable à un service en plastie (chirurgie plastique)Renseignements sur la demande Laisser ce champ vide