1 Renseignements sur la facture
2 Fin

Demander le remboursement de services couverts reçus à l’extérieur du Québec

Renseignements sur la facture

Prénom et nom du professionnel ou de la professionnelle qui a rendu les services

Nom de la clinique, de la pharmacie ou du centre hospitalier

Paiement de la facture

Facture payée en totalité

Facture payée en partie

Facture impayée

Date du paiement de la facture

Exemple : 31, barre oblique, 01, barre oblique, 2020

Montant total de la facture

Montant $

Devise

Description des services

Exemples : examen, chirurgie, consultation, achat de médicaments

Joindre un fichier

Tous les documents sont requis. Un document manquant retarde le traitement de votre demande. Vous devez fournir des documents en français ou en anglais.

Le poids total des fichiers ne doit pas dépasser 15 Mo.
Formats acceptés : PDF et image (JPG).

Factures et preuves de paiement

Pour chaque service reçu, vous devez joindre la facture et, s’il y a lieu, la preuve de paiement démontrant que la facture a été payée (exemples : reçu, ticket de caisse, mention « payée » estampillée sur la facture).

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Autres documents (facultatif)

Joignez tout autre document qui pourrait être utile à l’analyse de votre demande.

Si la demande concerne une chirurgie majeure, joignez le protocole opératoire.
Si vous détenez une procuration pour agir au nom d’une autre personne, vous pouvez la joindre à votre demande.

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