Demande de remboursement – Programme relatif aux bandages et aux vêtements de compression nécessaires au traitement du lymphœdème

Ce formulaire sert à demander le remboursement des fournitures achetées chez un dispensateur qui n’est pas signataire d’une entente avec la RAMQ. Le formulaire doit être accompagné des factures et des preuves de paiement originales ainsi que de l’ordonnance médicale, dans le cas d’une 1^re demande.

Pour en savoir plus sur la marche à suivre, consultez la page Vêtements de compression pour le lymphœdème.

À noter : vous devez enregistrer le formulaire de demande sur votre ordinateur et l’ouvrir avec le logiciel Adobe Acrobat Reader.

Formulaire 4253