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Gouvernement du Québec
Régie de l’assurance maladie

Demande de remboursement – Programme relatif aux bandages et aux vêtements de compression nécessaires au traitement du lymphœdème

Formulaire
Mis à jour le

 14 décembre 2023

Ce formulaire sert à demander le remboursement des fournitures achetées chez un dispensateur qui n’est pas signataire d’une entente avec la RAMQ. Le formulaire doit être accompagné des factures et des preuves de paiement originales ainsi que de l’ordonnance médicale, dans le cas d’une 1re demande.

Pour en savoir plus sur la marche à suivre, consultez la page Vêtements de compression pour le lymphœdème.

Formulaire 4253

Téléchargement (.pdf)
 125.35 Ko

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