1 votre identité
2 vos coordonnées
3 votre message
4 Résumé
5 Fin

Déposer une plainte sur la qualité des services en mon nom personnel

À moins d’une indication contraire, vous devez remplir tous les champs.

Votre identité

Prénom et nom

Numéro d’assurance maladie

Date de naissance

Numéro d’assurance sociale

Numéro d’assurance maladie

Exemple : 4 lettres A, 4 chiffres 9, 4 chiffres 9

Date de naissance

Exemple : 31, barre oblique, 01, barre oblique, 1955

Numéro d’assurance sociale

Exemple : 3 chiffres 9, 3 chiffres 9, 3 chiffres 9

Langue de soumission du formulaire : Décrivez votre plainte (date de l’événement, personnes concernées, description de l’événement).Souhaitez-vous proposer des pistes de solution au problème soulevé? (facultatif)Coordonnées de l’expéditeur :Ne possède pas de numéro d’assurance maladie :Je n’ai pas de numéro d’assurance maladie.Réside à l’extérieur du Québec :Réside à l’extérieur du Québec, poste, app.