Couverture des médicaments biologiques

Remplacement du médicament biologique de référence

Un médicament biologique est qualifié « de référence » lorsqu’un médicament biosimilaire lui correspondant est commercialisé.

Comme nous ne couvrons plus le médicament biologique de référence, sauf exception, vous devez remplacer l’ordonnance pour son équivalent biosimilaire dès que possible.

Si votre patient remplit toutes les conditions permettant la couverture du médicament biologique de référence et que vous souhaitez qu’il continue d’être remboursé, soumettez-nous une demande d’autorisation selon l’une des mesures des médicaments d'exception et du patient d'exception.

Si votre patient prend déjà un médicament biosimilaire dont nous avons autorisé le remboursement, vous n’avez rien à faire.

Conditions de couverture des médicaments biologiques de référence

Médicament biologique de référence inscrit à la Liste

Lorsqu’un médicament biosimilaire est inscrit à la Liste des médicaments, nous ne couvrons plus le médicament biologique de référence, à moins d’un avis contraire. Pour se faire rembourser, les personnes qui commencent un nouveau traitement doivent obligatoirement utiliser le médicament biosimilaire. Si la Liste prévoit une période pour la transition du médicament biologique de référence vers le médicament biosimilaire, cette transition devra être accomplie avant la date limite indiquée.

Le médicament biologique de référence demeure couvert seulement si toutes les situations suivantes s’appliquent à votre patient :

• Être en cours de traitement avec ce médicament biologique de référence sans interruption depuis la date de fin de la couverture.
• Avoir reçu un remboursement pour ce médicament biologique de référence de la RAMQ, de l’assureur ou de l’administrateur du régime d’avantages sociaux avant la date précisée dans la Liste, soit avant la date de fin de la couverture.
• Répondre aux conditions de remboursement prévues à la Liste quant aux effets bénéfiques du médicament (annexe IV.1 ou section 6 de la Liste).
• Faire partie de l’une des exceptions à la transition.

Le médicament biologique de référence ne peut plus être remboursé dès que le patient arrête de le prendre ou une fois que la couverture a été interrompue. Lorsqu’une personne passe à un médicament biosimilaire, elle ne peut plus revenir au médicament biologique de référence et en obtenir le remboursement, même si elle remplit les conditions d’exception.

Médicament biologique de référence non inscrit à la Liste

Si le médicament biologique de référence n’est pas inscrit à la Liste, donc remboursé par la mesure du patient d’exception, nous ne le couvrons plus dès qu’un médicament biosimilaire est commercialisé, sauf si votre patient remplit toutes les conditions suivantes :

• Être en cours de traitement avec ce médicament biologique de référence sans interruption depuis le moment où un médicament biosimilaire est commercialisé au Canada.
• Avoir été remboursé pour ce médicament par la RAMQ, l’assureur ou l’administrateur du régime d’avantages sociaux avant la date de commercialisation du médicament biosimilaire au Canada.
• Répondre aux conditions de remboursement de la mesure du patient d’exception.
• Faire partie de l’une des exceptions à la transition, présentées ci-dessous.

Exceptions à la transition

Votre patient peut être exempté de passer à un médicament biosimilaire si sa situation correspond à l’un des cas suivants :

• Il est âgé de moins de 18 ans : il doit passer à un médicament biosimilaire dans les 12 mois qui suivent sa majorité.
• Il s’agit d’une personne enceinte : elle doit passer à un médicament biosimilaire dans les 12 mois qui suivent son accouchement.
• Il a déjà connu des échecs thérapeutiques avec au moins 2 médicaments biologiques pour traiter la même maladie, avant de commencer son traitement avec le médicament biologique de référence. Ces médicaments doivent avoir des dénominations communes distinctes, tant entre eux qu’avec le médicament biologique de référence.

Demande d’autorisation de paiement pour un médicament

Médicament biologique de référence

Si votre patient remplit toutes les conditions, transmettez-nous une demande avant la date de fin de couverture indiquée dans la Liste.

Médicament biosimilaire

Si le médicament biosimilaire est un médicament d’exception, vous devez nous demander une autorisation de paiement ou son renouvellement avant sa date d’échéance pour qu’il soit remboursé.

Dans le cadre de la mesure du patient d’exception, vous devez nous demander une autorisation de paiement ou son renouvellement avant la date d’échéance. Votre demande peut concerner :

• Un médicament qui n’est pas inscrit à la Liste des médicaments
• Un médicament d’exception pour une autre indication thérapeutique que celle inscrite à la Liste

Consultez la page sur les mesures des médicaments d'exception et du patient d'exception pour en savoir plus.