Mesures des médicaments d’exception et du patient d’exception
Les mesures des médicaments d’exception et du patient d’exception, détaillées dans la Liste des médicaments, permettent la couverture exceptionnelle de certains médicaments lorsque des conditions précises sont remplies.
L’utilisation inappropriée de ces mesures est considérée comme répréhensible en vertu de l’article 82 de la Loi sur l’assurance médicaments. Pour en savoir plus, consultez la page Transmission de renseignements faux ou inexacts.
Médicaments d’exception
La mesure des médicaments d’exception prévoit la couverture de certains médicaments pour une personne assurée lorsqu’ils sont utilisés selon les indications reconnues pour leur paiement. Ces indications sont déterminées par le ministre de la Santé et des Services sociaux, sur recommandation de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), et sont appliquées par la RAMQ. Les informations détaillées à ce sujet se trouvent au point 4 du Guide administratif – Liste des médicaments.
Conditions d’application
Consultez les indications reconnues pour le paiement de chaque médicament d’exception aux annexes IV, IV.1 et IV.2 de la Liste des médicaments. Lors de sa mise à jour périodique, le ministre peut ajouter ou retirer des médicaments d’exception, ou encore modifier certaines indications.
Patient d’exception
La mesure du patient d’exception permet la couverture par le régime général d’assurance médicaments :
- De médicaments non inscrits à la Liste des médicaments
- De médicaments d’exception prescrits pour une indication thérapeutique qui ne figure pas à la Liste des médicaments
Ces médicaments doivent être d’une nécessité particulière et exceptionnelle pour la personne assurée.
Conditions d’application
La mesure du patient d’exception s’applique dans les circonstances suivantes. Consultez la section 6 de la Liste des médicaments pour plus d’information.
Pour être admissible, un médicament doit appartenir à l’une des catégories suivantes :
- Médicament d’exception demandé pour une indication thérapeutique différente de celles prévues à la Liste des médicaments
- Médicament non inscrit à la Liste des médicaments et répondant à toutes les conditions du point 6.2.1
Le médicament ne doit pas faire partie des cas d’exclusion listés au point 6.3 de la Liste des médicaments.
Pour être admissible, un médicament doit traiter une condition médicale grave. Il s’agit d’un symptôme, d’une maladie ou d’une complication sévère qui cause une atteinte fonctionnelle physique ou psychologique majeure.
L’atteinte fonctionnelle physique doit correspondre à l’une des définitions suivantes :
- Immédiate et limitant fortement les activités ou la qualité de vie
- Inévitable selon l’état actuel des connaissances
- Prévisible à brève échéance
La condition médicale est chronique si elle correspond à l’une des définitions suivantes :
- Chronique d’emblée, inhérente à la maladie
- Récurrente ou épisodique (par exemple de nature saisonnière)
- Complication ou manifestation d’une affection chronique
- Persiste depuis plus de 3 mois, à moins que la chronicité de cette condition soit définie différemment dans la documentation scientifique
Il y a 2 exceptions au critère de chronicité :
- Traitement d’une infection aiguë grave
- Médicament requis pour traiter des symptômes dans le cadre des soins palliatifs ambulatoires en phase terminale
Si l’une de ces exceptions est présente, la chronicité n’est pas évaluée.
Le régime général d’assurance médicaments couvre exceptionnellement le médicament demandé lorsqu’aucun autre médicament inscrit à la présente liste ou aucun autre traitement n’est envisageable, et ce, en raison de contre-indications, d’intolérances importantes ou d’inefficacité.
Cas d’exclusion temporaire d’un médicament
Le ministre de la Santé et des Services sociaux peut exclure temporairement du régime général d’assurance médicaments un médicament visé par une négociation avec le fabricant. Dans ce cas, un avis d’exclusion pour la période visée sera publié sur notre site Web.
Toutefois, le processus habituel d’autorisation de paiement selon la mesure du patient d’exception s’applique dans les 2 situations suivantes :
- Les demandes acceptées avant la date de publication de l’avis d’exclusion, si les exigences de la mesure du patient d’exception sont respectées.
- Les demandes justifiant la prise urgente du médicament. Vous devez alors déposer une demande d’autorisation de paiement et démontrer que les effets bénéfiques attendus du médicament chez le patient sont médicalement reconnus sur la base de données scientifiques.
Autorisation de paiement
Pour obtenir le remboursement d’un médicament en vertu des mesures des médicaments d’exception ou du patient d’exception, la personne assurée doit d’abord obtenir notre autorisation. Pour un médicament codifié, vous n’avez pas à nous transmettre de demande d’autorisation de paiement.
Médicament codifié
La codification remplace la demande d’autorisation de paiement pour de nombreux médicaments d’exception. Elle en permet l’autorisation sans délai pour vous et la personne assurée. Plus de 40 % des médicaments d’exception se trouvent dans le répertoire des Codes des médicaments d’exception. Il est de votre responsabilité de respecter l’indication reconnue pour le paiement liée au code utilisé.
Pour vérifier si votre médicament est codifié, utilisez le service en ligne Patient et médicaments d’exception. Le code du médicament et les indications qui lui sont associées s’affichent lors de la saisie d’une nouvelle demande d’autorisation.
Si vous n’avez pas accès au service en ligne, consultez le répertoire des Codes des médicaments d’exception pour trouver le code correspondant à l’indication de paiement à inscrire sur l’ordonnance. La marche à suivre détaillée se trouve dans l’introduction du document.
Mise à jour du répertoire
Nous tenons à jour, en temps réel, la version électronique du répertoire des Codes des médicaments d’exception de même que le service en ligne.
Médicament non codifié
Pour soumettre une demande d’autorisation de paiement, utilisez le service en ligne Patient et médicaments d’exception. Comme prescripteur autorisé, vous devez fournir l’ensemble des documents exigés. Si vous n’avez pas accès au service en ligne ou si vous rencontrez des difficultés techniques, faites-nous parvenir le formulaire correspondant par télécopieur :
- Demande d’autorisation de paiement – Médicament d’exception
- Demande d’autorisation de paiement – Mesure du patient d’exception
Nous acheminerons notre décision dans votre messagerie sécurisée.
Si vous êtes sage-femme, communiquez avec nous pour soumettre votre demande.
Les professionnels hors Québec peuvent soumettre une Demande d’autorisation de paiement (hors Québec) – Mesure du patient d’exception ou une Demande d’autorisation de paiement (hors Québec) – Médicament d’exception remplie et signée par formulaire sécurisé. Si vous êtes dans cette situation, joignez tout document qui appuie votre demande.
Pour le suivi de votre demande (exemples : ajout de notes, annulation) ou pour toute question, communiquez avec nous. Nous vous acheminerons notre décision ou une demande de renseignements par la poste.
Délai de traitement
En vertu de la Déclaration de services, nous nous engageons à respecter les délais suivants pour répondre à une demande d’autorisation de médicament d’exception :
- 1 jour ouvrable pour une demande complète de médicament d’exception prioritaire.
- 25 jours ouvrables pour toute autre demande complète de médicament d’exception. Certaines demandes doivent faire l’objet d’un traitement complexe.
Nous effectuons le traitement des demandes de médicaments dans le cadre de la mesure du patient d’exception en ordre de réception des demandes. Il peut prendre plus de temps, car il s’agit d’évaluations au cas par cas.
Renouvellement d’ordonnance
Vous devez réinscrire le code sur l’ordonnance à chaque renouvellement pour confirmer que la condition médicale de votre patient correspond toujours à l’indication de paiement.
Le code de l’ordonnance initiale est présumé valide et applicable tant que les 2 conditions suivantes sont remplies :
- Vous demeurez le prescripteur des ordonnances de renouvellement.
- Vous n’informez pas le pharmacien qu’il ne s’applique plus, en inscrivant le code « XX » sur l’ordonnance ou par tout autre moyen.
Si un prescripteur différent renouvelle l’ordonnance sans y inscrire le code qui se trouvait sur l’ordonnance initiale, ce code n’est plus considéré comme valide. Un pharmacien peut alors vérifier auprès du nouveau prescripteur si le code s’applique toujours au patient.
Recours lors d’un refus
En cas de refus d’une demande d’autorisation dans les mesures des médicaments d’exception ou du patient d’exception, vous avez accès à des recours si vous estimez que les droits de la personne assurée ont été lésés.
Demande de révision
La personne assurée peut déposer une demande de révision dans les 6 mois suivant la date de la décision. Vous pouvez présenter cette demande en son nom. Vous devez alors soumettre une nouvelle demande d’autorisation mentionnant les nouveaux éléments à prendre en compte.
Tribunal administratif du Québec
À la suite de la révision, si la personne assurée croit que ses droits ont été lésés, elle peut s’adresser par écrit au secrétariat du Tribunal administratif du Québec. Elle doit déposer sa demande dans les 60 jours après la date de la décision en révision.